document.write('<form method="post" action="//newsletter.infomaniak.com/external/submit" class="inf-form" target="_blank"><input type="email" name="email" style="display:none" /><input type="hidden" name="key" value="eyJpdiI6IkpudWVOUExZbU15U2VoMlcyTzdCTDNkZ01mcWFWSTVzTU0xd0NIR2x6djQ9IiwidmFsdWUiOiJjaE5TclJmU1pMdXBJUWsyZklzM3pQbEMrbDlhSHVIdDE2Y1oyK0hReG53PSIsIm1hYyI6ImEwMWVmYTE2ZDEzNjA5MDhiNGEyZjZhZTNjOTA1ZGU0M2JmZjQ0YmMxOTMzODZmNDcxMTM0MTNiZmIyMWFkYWMifQ=="><input type="hidden" name="webform_id" value="10839"><style> .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737{ background-color:#008BA0; padding:25px 20px; margin:25px auto; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-content { margin-top:13px;} .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 h4, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 span, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 label, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 input, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-submit, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-success p a { color:#ffffff; font-size:14px; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 h4{ font-size:18px; margin:0px 0px 13px 0px; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 h4, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 label{ font-weight:bold; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input { margin-bottom:7px; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 label { display:block;} .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 input{ height:35px; color:#999999; border: 1px solid #E9E9E9; padding-left:7px; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input.inf-error label, .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input.inf-error span.inf-message{ color: #cc0033; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input.inf-error input{ border: 1px solid #cc0033; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input input { width:100%;} .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-input.inf-error span.inf-message { display: block; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-submit { text-align:right;} .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-submit input{ background-color:#005F6C; color:#ffffff; border:none; font-weight: normal; height:auto; padding:7px; } .inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737 .inf-submit input.disabled{ opacity: 0.4; } .inf-rgpd { margin:25px 0px 15px 0px; color:#ffffff; } </style> <div class="inf-main_0f79c3f3e971e1af245a3551b53a8737"> <h4>S\'inscrire au collectif de soutien des soignants</h4> <span>Les soignants touchés par l\'obligation vaccinale décident de se mobiliser pour que tous puissent continuer à exercer quel que soit leurs choix. Ils appellent leurs patients à les soutenir pour faire entendre leurs voix.</span> <div class="inf-success" style="display:none"> <h4>Votre inscription a été enregistrée avec succès !</h4> <p> <a href="#" class="inf-btn">&laquo;</a> </p> </div> <div class="inf-content"> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[1]" data-inf-meta = "1" data-inf-error = "Merci de renseigner une adresse email" required="required" placeholder="Email" > </div> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[3]" data-inf-meta = "3" data-inf-error = "Merci de renseigner une chaine de caractère" required="required" placeholder="Nom" > </div> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[2]" data-inf-meta = "2" data-inf-error = "Merci de renseigner une chaine de caractère" required="required" placeholder="Prénom" > </div> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[35964]" data-inf-meta = "35964" data-inf-error = "Merci de renseigner une chaine de caractère" required="required" placeholder="profession" > </div> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[35965]" data-inf-meta = "35965" data-inf-error = "Ce champ est requis" required="required" placeholder="âge" > </div> <div class="inf-input inf-input-text"> <input type="text" name="inf[35966]" data-inf-meta = "35966" data-inf-error = "Ce champ est requis" required="required" placeholder="localité" > </div> <div class="inf-rgpd">Vos informations personnelles (autres que nom et prénom) resteront confidentielles, elles servent uniquement à analyser la représentativité populaire du soutien. Votre adresse de messagerie est uniquement utilisée pour vous envoyer les prochains rendez-vous ainsi que des informations concernant les activités du collectif de soutien. Vous pouvez à tout moment utiliser le lien de désabonnement intégré dans chacun de nos mails.</div> <div class="inf-submit"> <input type="submit" name="" value="Valider"> </div> </div> </div> </form>');var script_tag = document.createElement('script');script_tag.setAttribute("type","text/javascript");script_tag.setAttribute("src", "//newsletter.infomaniak.com/webforms/index.js?v=1631469541");document.getElementsByTagName("head")[0].appendChild(script_tag);